化繁为简 | 食管裂孔疝及胃食管反流腹腔镜下开刀「七步法」

近些年，临床研究医生对胃裂中空外伤（HH）及大肠胃反流开放性疾病（GERD）的认识越发确实，越发的病变接受可视的截肢精治疗法。然而，由于截肢精治疗法程度很差，广泛的开展腹薄膜透下截肢精同时产生了许多并发症。

近来，广东省医师协会外伤与腹壁牙科医师分会胃裂中空外伤和大肠胃反流开放性疾病各个领域学组发布了《胃裂中空外伤及大肠胃反流开放性疾病腹薄膜透下实践中七拳法截肢精配置指南（2021旧版）》，该指南经过了大量临床研究实践，分析方法数百个截肢精视频，将配置技巧解构繁为简，使整个截肢精在腹薄膜透 仰视下能好好到精确到位，最后总结出来腹薄膜透下实践中截肢精配置「七拳法」。本文，我们多多忘了腹薄膜透下截肢精「七拳法」具体配置技巧切实。

一、「七拳法」配置法则

「七拳法」极少对 HH 和 GERD 精配置的精式、方法透过分析方法研究、系统总结并提出一定的配置法则。同时，在截肢精过程中，其所注重时间左至右和精后胃大肠结取部（EGJ）的室内空间结构上。

二、「七拳法」配置步骤和切实

「七拳法」所强调的不极少是截肢精过程和时间、室内空间左至右，更重要的还是对配置跳跃挥发，如何通过理解截肢精原理，翻倍其所有的精后缺点。

第一步：与布中空（设计最佳腹薄膜透眼界及取理从右方从右手配置尺度）

病变采用 Trendelenburg 位，头高脚低，陡 20 度从右方从右，保证病变安全，脚踝微屈并适用足喇叭同时还要缚以分之一束带，以有可能会病变在截肢精过程中浮现滑落的有可能。

病变

布中空遵循腹薄膜透配置的基本法则，即透与屏幕呈轴枢相一致的法则，都由刀医生一般肩膀于病变两腿之间透过配置，而持透者立于病变从右方，帮手座落病变从右方侧，监视器放置病变头侧或头侧两 端。透过改革截肢精护士座落病变足端。

截肢精人员站位布局

由于截肢精配置躯干集中于大肠胃结取部 （EGJ），腹薄膜透穿孔器布中空总体更加靠上，特别是腹薄膜透提醒到中空的左边在脐上 3~4 cm，以增加透杆与截肢精眼界的尺度，从而获取很好的截肢精眼界镜头。

由于解剖和间的关系，截肢精过程中肾的从右方外叶并不需要则会托举以显露截肢精野和 EGJ，因此，从右方侧并不需要一专为的穿孔中空。此中空的左边从右上腹（一侧神剑实），其矩形左边在肾内侧紧贴肾圆半月板从右方。

托举肾从右方外叶的穿孔中空

肾从右方叶会阻挡截肢精的透过，并不需要透过托举或悬吊。从专为的穿孔中空内托举可以漏出不同躯干，从而受限制转解构、缝取等配置的并不需要。依据腹薄膜两手最佳交角透配置法则，即两手所持器械最佳平行线尺度为45°~60°。

套管穿孔躯干的选择

原则上采用五中空法：精者都由配置中空（从右手）在病 人从右方侧小腿铜锣湾站平肋缘程度下2 cm（适用12 mm穿孔器），精者的从右方手都由配置中空在病变从右方小腿铜锣湾站平肋缘程度下 2 cm（5 mm），帮手配置中空座落神剑突下2 cm偏从右方漏出肾从右方叶（5 mm），另一帮手配置中空座落从右方侧腋第一线平提醒到中空，牵拉漏出（5 mm）。

第二步：探寻和核实是非 心室及类型（是非外伤，已确定及解决嵌顿原因）

鸟瞰腹薄膜全貌，了解腹薄膜内是非其他特殊情况下。整整托高举肾从右方外叶，提醒到胃裂中空左边、 不等、是非心室。若存在心室以说明外伤内容物、外伤的已确定，初步评估胃上部长度与宽度。同时辨 认是非迷走神经之上肾胆粗，必要时保护。

对于Ⅰ型滑外伤（也引述轴向外伤），由于和腹薄膜的间的关系，有可能不易提醒到，可以通过变动腹力提醒到EGJ左边波动和周围的组织亲和力波动加以发现。

腹薄膜透探寻，了解裂中空及外伤内容情况下

第三步：腹段胃产物（仰视下找出解剖空隙）

在肾尾状叶（也引述舌状叶）前面的小网薄膜几乎是薄膜的（无论病变胖瘦），截肢精就在此开始，切开薄膜窗，切开的同方向与大肠小弯平行，离开小网薄膜绒毛，斜向同方向沿大肠小弯向上分之一 8 cm（提醒大肠从右方血管，勿拉伤，斜向其所在腹薄膜干及大肠从右方血管顶端），然后修改视轴即旋转光纤，将 30 度透的斜面对准小网薄膜绒毛内。离开小网薄膜绒毛内切开网薄膜的山腰，即所谓的 Right Posterior Approach，也引述为离开其所该的从左入路。

肾尾状叶小网薄膜的薄膜窗

因为在解剖上大肠同属腹薄膜内位器官，腹段胃只是腹薄膜的索斯尼夫卡器官，从从左入路切开小网薄膜绒毛的山腰后，就可离开胃后空隙。此空隙为块状的组织，可通过高音透穿孔轻轻拉到，就像胃癌截肢精找到直肠全系薄膜截肢一样，须要离开一个“Holly plane”，即所谓的“圣者矩形”，好好此截肢精的“圣者矩形即在此”。然后从右与从右方会合全线通车，用一白色胶管（小儿尿管）跨越，在 7 cm 从右方从右大块，白色胶管上穿中空一个大号Hemolock，收尾腹薄膜胃的初步产物。

在此基础上，可以通过跨越的红胶管作为抓 手，继续向从右方、从右、上、下产物。分别从从右方侧前部转解构至从右方侧膈脊柱脚（CD），显露从右方侧膈脊柱脚全部及胃裂中空的从右方内侧。同样，牵开胃转解构从右方膈脊柱脚（CD）向上与从右方内侧汇合处，将胃上部产物挡住分之一6 cm，是否截肢或转解构整个外伤绒毛，不好好为重。过度的转解构外伤绒毛与胸薄膜损伤成正比。

大肠胃系薄膜前部的圣者矩形

在此过程中，提醒保护迷走神经前后的都由干。比如说，迷走前粗辨认存在较多不一，而后粗相当厚实，左边也相当相同，且与胃脊柱外层有 0.5 cm 从右方从右的距离不易损伤，。保持其所该的技术性，损伤可依靠在如此一来。

第四步：腹段胃的“向心解构”（腹段胃的腹薄膜解构）

腹段胃确实产物后，基本上腹段胃一般 可挡住长度为 6 cm 从右方从右。辨认从右方从右膈脊柱脚（CD）， 测量不等提醒到 CD 是非筋薄膜腱解构成分，作为缝取进 针地方。

缝取依据双侧 CD 不等宽度，缝取采用停息或 8 字缝取，缝取工艺宜采用不释放出的尼龙线（如爱 惜邦？）或斜纹，原先胃裂中空不等分之一2 cm。

什么是“向心解构”，向心解构所在左边理腹段胃这是 指与腹股山后外伤所在左边理精索正相反，精索生殖血管壁 解构（Parietaligation）。“向心解构”是将破碎的 CD 缝取 关闭，胃裂中空移向中心。

胃向心解构

为什么要“向心解构”？向心解构即将胃向膈同方向拆移，可使腹段胃无论如何放置腹薄膜中，带进腹薄膜 内位器官。使得胃上部 LES 无论如何漏出在腹薄膜力 力下，在腹薄膜内不但有助 LES 左边无论如何恢复，还利于 于LES动态。

并不需要提醒的是，胃裂中空的竣复不像斜向外伤无论如何闭取，而 CD 顶端要留给胃可视的室内空间以利于神经性的食物通过。另外，由于膈脊柱一直并不需要所在位放置运动中的正常，并不需要强调适用不可释放出肩透过心室的缝取，防止可释放出线被释放出后而引起HH 的复发。

对于小的胃裂中空外伤缝取，可适用不可释放出线停息缝取，在尽量缝取到膈脊柱脚的腱薄膜躯干或集中于的脊柱束间进针。CD 是由坏死构成的，能否靠拢关闭，在技精上若亲和力大并不需要产物彻底，缝针间距相其所逐步收紧，几乎很少是非法靠拢关闭的情况下。

第五步：是否适用调补片利于于（衡量 CD 间的不等与亲和力）

这里强调的是此截肢精不讲外伤的“无亲和力”竣 调补，因为 HH 与 GERD 截肢精与腹股山后外伤不是一样的 理念，HH 与 GERD 截肢精近期是结构上竣缮与动态的无论如何恢复。CD 及裂中空所在左边是 缝取竣缮后的利于于 （Reinforcement），目前这种利于于是采用竣调补工艺来构建的。

目前，对于是否适用工艺（调补片），尚有争议。视之为，小的心室（小于 3 cm）或膈脊柱脚脊柱纤维无轻微停滞，可以不适用 调补片；中等不等（3 ~ 5 cm）以上的心室可以适用调补 片工艺，而对于较大的心室，即使勉强缝取上，也还要适用调补片工艺利于于。提醒：调补片利于于不用 “keyhole”方法，即调补片中留有中空，胃从中跨越。

常以的胃裂中空心室竣调补调补片

首先要说明工艺（调补片）也是把双刃的神剑，双刃神剑就是指工艺的不其所该适用也会给病变产生灾难。目前临床研究上对于 CD 的利于于，较适 取的调补片都由要分为两种类型：可释放出的微生物调补片 （SIS 或脱细胞网状动物细胞）、具涂层的取成防粘连调补片。宽松禁止适用不具备防粘连的取成调补片。

第六步：紧密结合抗反流结构上（选准其所该左边， 剪切适中）

紧密结合抗反流结构上都由要就是在大肠底透过剪切，怎样剪切才有功效，首先并不需要讲清楚影响功效的参数：

①EGJ 胃的高约，高约大并不需要剪切稍微多些， 反之少些；

②胃离开大肠尺度，可以通过剪切躯干和折 多少透过修改尺度；

③剪切 360°或 270°还是 180°要根据具体病变 的胃测酸、测力，在精前就有打算。

怎样配置翻倍缺点？

通过“颈膝上衣法”，即是胃离开大肠的 EGJ，用力下拉白色的导管，即是“上衣”，这时可在上衣与后背部凹下，即剪切的躯干用针在从右方从右将胃包绕缝 取，剪切在2 cm。前后不相一致，前部可以达2.5 cm， 前方 1.5 cm，根据病变的早先（胃的高约、 精前的测酸测力、大肠亲和力开放性等）要求。

剪切包绕后，如果用内透从大肠内提醒到，剪切抗反流缺点如“Ω”样的凸起。

①完整的 360 度（Nissen）大肠底剪切精后可产 生状锥状的圆方形瓣薄膜，瓣薄膜的整体其所具与 内窥透偏心率中间为“剪切轴向等圆”外中道，并且瓣 薄膜可紧包透脸上。由于“颈膝”的收紧上衣跳跃使 得后山后较深，前山后较细。白线表示大肠剪切的相其所 同方向，正好座落膈脊柱左侧，并对准垂直内窥透并 平行于正因如此的同方向。

Nissen 剪切紫红色中道缝取后，内透下呈倒“Ω”配置文件状

②270 度后的包绕（如 Toupet 大肠底剪切）精，也 可产生瓣薄膜。呈“Ω”方形，其唇缘稍微厚，并且瓣薄膜也 可良好地贴取在透脸上。

Toupet 剪切紫红色中道

③极少是 180 度的从前剪切（如 Dor 大肠底剪切 精），也可产生瓣薄膜。其瓣薄膜也是“Ω”型，只是下 面角分得比较开，破碎对透身的包绕开放性比前者更 差，山后其所细而已。

Dor 剪切紫红色中道

第七步：漂白创面及关闭穿孔中空（抑止截肢精的影响）

提醒是漂白创面，漂白彻底开放性与病变精后无论如何恢复有关。这一步的目的是在牙科截肢精此后，抑止、 提醒到不稳定的因素。 将病变放平、提醒到胃是非滑动，利用生理盐水漂白水解构防粘连调补片；漂白并不需要大量生理盐 水（1000 mL），提醒到创面是非渗血，漂白可以抑止手 精创面渗液，抢走黏薄膜遗传物质，利于精后的较慢动手精。

参考资料：

周太成, 于海, 陈双. 胃裂中空外伤的高音透竣调补实践中配置七拳法[J]. 中国普通牙科时尚杂志, 2019, 28(10):6.